Deficiencias y omisiones en la atención a la salud de las mujeres

Por:‌ ‌María‌ ‌Fernanda‌ ‌Alvarado‌ ‌Bautista/Observatorio‌ ‌Digital.‌ ‌ 

Los estudios epidemiológicos (tales como los de Lois M. Verbrugge en 1991 que fue pionera en señalar la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y la mayor utilización de los servicios sanitarios entre el sexo femenino, o los de Marruga y colaboradores en 2001 sobre la severidad del infarto de miocardío); aportan datos que constatan una mayor proporción de enfermedades físicas y alteraciones/trastornos psicológicos en las mujeres, lo que señala la relación existente entre síntomas y roles de género y manifiesta los sesgos que existen en los modelos teóricos y prácticas clínicas de las ciencias de la salud, las cuales tuvieron su génesis desde la perspectiva del hombre. 

La representación de la salud y la enfermedad y los modos en que se interiorizan los malestares culturales pueden generar trastornos, alteraciones o enfermedades con base física y/o de carácter psico-social.

El siguiente análisis propone pensar en la salud de las mujeres como resultado de: las condiciones socioeconómicas; la construcción sociohistórica de las masculinidades y feminidades; el sistema de creencias y valores en torno a la relación salud/enfermedad; y los modelos científicos de interpretación e intervención clínica. Al igual que fomentar que se implementen prácticas de salud nuevas que tengan una mirada integral y compleja de nuestra vivencia como mujeres.

Hablar del malestar de las mujeres implica adoptar un posicionamiento teórico que se pregunte por los efectos que produce el lugar históricamente construido para las mujeres y que indague cómo los modelos de socialización, los roles familiares, el trabajo doméstico, la maternidad forzada, la violencia económica, la violencia institucional, la hipersexualización y mandato de belleza, el mito del amor romántico, la violencia intrafamiliar, la violencia en espacios laborales como la segregación laboral o el techo de cristal, la explotación sexual, etc., producen situaciones de sobrecarga física y emocional que acaban siendo factores de riesgo para la salud. La morbilidad (proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado) de las mujeres está asociada principalmente a demandas vinculadas al rol de cuidado y al afrontamiento de la enfermedad de otros miembros de la familia, siendo los estresores familiares un determinante aún más importante de morbilidad que lo laboral o la clase social.

Existe una mayor vulnerabilidad de las mujeres a la somatización, lo cual consiste en expresar físicamente alteraciones en el cuerpo que no tienen una causa identificable y comprobable a nivel fisio-biológico, y que se terminan derivando de un malestar de origen psicológico. Dicha influencia de los factores psicológicos es relevante tanto para el surgimiento como para el transcurso del trastorno o enfermedad. Reconocer la relación entre somatización y género supone, entre otras cosas, desmontar la condición doliente atribuida desde siempre a lo femenino. La violencia contra las mujeres, en sus múltiples manifestaciones está en la base de las somatizaciones y problemas psicológicos, por ejemplo trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, fibromialgia, depresiones, trastornos disociativos, etc.

Hasta el último cuarto del siglo XX la morbilidad diferencial de las mujeres se centraba en los trastornos del aparato reproductor, por lo que únicamente se investigaba en este campo y se asumía que el resto de los problemas de salud eran iguales a los de los varones y, por tanto, que ambos géneros compartían técnicas diagnósticas y terapéuticas.

Sesgos de género en las teorías y prácticas clínicas

  1. La investigación realizada exclusivamente con hombres se  generaliza a la población sin distinción, se asume que los factores de riesgo y los protectores para la salud son los mismos en mujeres y hombres. Este hecho explica que el porcentaje de mujeres que se agrupan bajo el diagnóstico «síntomas y signos no específicos» sea considerablemente mayor que el de varones (Bennett et al., 1993).
  2. La sistemática exclusión de las mujeres como sujetas de ensayos clínicos en las investigaciones y la creencia de que están aisladas por su propia biología de ciertas enfermedades. 
  3. La atribución de diagnósticos diferenciales, sin que hayan sido rigurosamente probados (mayor depresión, ansiedad, mayor percepción subjetiva de dolor), lleva a minimizar síntomas descritos por las mujeres, a devaluar su palabra y, ante la reiteración de la queja, a prescribirles en mayor número y frecuencia ansiolíticos y antidepresivos, con lo que se medicaliza la demanda de atención clínica. Existe evidencia de la prescripción de altas dosis de tranquilizantes como práctica habitual, incluso sin que se haya realizado ninguna exploración previa (Ashton, 1991). 

¿Cómo se manifiestan estas deficiencias? 

Enfermedades de carácter físico 

En este caso se hablará de una de las clasificaciones de las que presenta mayor incidencia: las enfermedades cardiovasculares (Valls-Llobet, 2003). 

La mayoría de los infartos de miocardio que sufren las mujeres son «silentes» y más severos (Marruga et al., 2001).  En los problemas cardiovasculares actúan como factores de riesgo: las experiencias vitales estresantes como mayores grados de pobreza, la sobrecarga de roles devaluados socialmente y conductas de ansiedad, neuroticismo y distrés. 

La doctora e investigadora Valls-Llobet (2003), afirma que hasta hace 15 años se creía que las enfermedades cardiovasculares no podían padecerlas las mujeres debido a que sus hormonas protegían a sus arterias coronarias de enfermar. Aun cuando los estrógenos pueden actuar como factor de protección, esta creencia injustificada de que la propia biología de las mujeres era un factor de protección frente a las dolencias coronarias hizo que la terapia hormonal cobrara popularidad, a pesar de no haber sido sometida a ensayos clínicos de larga duración.

Bernardine Healy, en 1991, describió el «síndrome de Yentl» en la revista The New England Journal of Medicine, evidenció que a pesar de que las mujeres sufren dolor anginoso antes de un infarto, incluso con efectos más debilitantes, se les aplica con menor frecuencia una cateterización cardíaca. Sin embargo, dijo que a partir del momento en que se diagnostica que una mujer ha tenido un infarto se la considera como un hombre y se le aplican las mismas técnicas terapéuticas que a los hombres. 

Alteraciones o Trastornos Psicológicos

La magnitud de la diferente prevalencia en ansiedad, depresión, fobias y problemas de la alimentación en mujeres,  y la mayor incidencia de problemas psicóticos y de dependencia de sustancias tóxicas en varones debe llevarnos a cuestionar su etiología (causalidad), y cómo esta puede influir en la sintomatología (Martínez, 2004) . Se utilizará como base los datos sobre salud mental que recoge el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), dado que es uno de los sistemas de clasificación más utilizados en psicología:

1.Trastornos relacionados con la ingesta de sustancias

En los hombres se da el consumo de estupefacientes con riesgos asociados de violencia, apatía y deterioro de la actividad laboral, accidentes; y en la mujer el consumo se da el consumo de sedantes y ansiolíticos, lo que tiene riesgos asociados de depresión, sentimientos de tristeza y soledad, labilidad emocional y atribución de incapacidad. 

El consumo de ansiolíticos o antidepresivos no  produce gran cantidad de estigma social porque no implica conductas que transgredan a las otras y otros en la cotidianidad, actúa como autoreguladora en función de su desenvolvimiento social; pero en lo individual tiene el efecto de dejarlas con sentimientos de vergüenza y degradación personal (Burin et al., 1990). Por ello, el consumo de fármacos es principalmente una estrategia de afrontamiento evitativa, ya que no elimina el problema de forma integral.

2.Trastornos depresivos

  1. Trastorno depresivo mayor: prevalencia diferencial: se da en 1 hombre por cada 2 mujeres

En el hombre se da una grandiosidad, aumento de la actividad, estado de ánimo expansivo e irritable. En la mujer un sentimiento de inutilidad y culpa, falta de interés y concentración, indecisión, insomnio, ideas suicidas.

  1. Trastorno de distimia (estado de ánimo un nivel menos grave que el anterior): prevalencia diferencial: se da entre 1 ó 2 hombres por cada 3 mujeres
  2. Trastorno bipolar. En el hombre se da de Tipo I, uno o más episodios maníacos o mixtos o de depresión mayor. En la mujer de Tipo II, uno o más episodios depresivos mayores, y al menos un episodio hipomaníaco.

Ante la dificultad e impotencia para transformar situaciones vitales sumamente desfavorables, por carencias, devaluación y violencia hacia ellas, son muchas aquellas que sucumben a la depresión (Martínez, 2004). 

3. Trastornos de ansiedad

En las mujeres se ve afectada su capacidad de autonomía y llegan a somatizar. 

  1. Trastorno de pánico: prevalencia diferencial: 1 hombre por cada 2 mujeres
  2. Agorafobia:  prevalencia diferencial: 1 hombre por cada 5 mujeres
  3. Trastorno de ansiedad generalizada: prevalencia diferencial: 1 hombre por cada 1,5 mujeres
  4. Fobia específica:  prevalencia diferencial: 1 hombre por cada 4 mujeres
  5. Fobia social: prevalencia diferencial: se da en la misma medida, uno a una

Las características de falta de asertividad, miedo, dependencia, vinculadas a la feminidad, subyacen a este tipo de problemas, en tanto que el miedo al fracaso social, más acorde con la socialización masculina, es prevalente en los varones.

4. Trastornos de personalidad

  1. T. antisocial de personalidad (desprecio y violación de los derechos de las otros y otros):  prevalencia diferencial: se da en 3 hombres por 1 mujer
  2. T. límite de personalidad: prevalencia diferencial:  se da en un 1 hombre por cada 3 mujeres
  3. Trastorno histriónico (excesiva emotividad y necesidad de ser el centro de atención):  prevalencia diferencial: se da en un hombre por cada 1.5 mujeres
  4. T. narcisista:  prevalencia diferencial: se da en 2,5 hombres por 1 mujer
  5. T. por dependencia: prevalencia diferencial: se da en 1 hombre por cada 1.5 mujeres
  6. T. obsesivo-compulsivo: se da en 3 hombres por un 1 mujer en el aspecto de chequeo y en 1 hombre por 6 mujeres en el aspecto de  limpieza

5. Trastornos disociativos 

  1.  Trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple): tres a nueve veces más frecuente

6. Trastornos de la conducta alimentaria

Aquí entran la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, ambos están ligados a la auto-evaluación del peso y la imagen corporal. La prevalencia diferencial está en que por 1 hombre se da de 10 a 20 en las mujeres. 

7. Trastornos somatomorfes (presencia de síntomas físicos que sugieren un trastorno orgánico pero no se explicitan por una enfermedad o trastorno mental)

  1. Trastorno de somatización (múltiples síntomas físicos que aparecen antes de los 30 y que además de no tener una base orgánica, no son producidos voluntariamente ni fingidos, a pesar de coexistir con enfermedades de base física). La prevalencia diferencial está en que por 1 a 5 hombres se da en 20 mujeres. 

El trastorno de somatización, el trastorno de identidad disociativo relacionado con estrés postraumático (experiencias de abuso y malos tratos), los trastornos de personalidad (trastorno límite de la personalidad, personalidad por dependencia, bien el histriónico) , y los trastornos de la conducta alimentaria, que se observan con mayor prevalencia en las mujeres, están fuertemente relacionados con los valores que se asocian a la feminidad, tanto por subordinación y dependencia, cuanto por sanción social o por idealizaciones.

Se encuentra una mayor prevalencia en los varones de aquellas alteraciones relacionadas con las categorías de trastornos de personalidad (trastornos antisociales y narcisistas), y los diagnósticos de trastornos paranoides y esquizotípicos. 

¿Qué debe replantearse?

Ante la prevalencia diferencial de los trastornos médicos y psicológicos urge obtener diagnósticos diferenciales más rigurosos que tomen en consideración el papel de la cultura en la construcción de la subjetividad y sus efectos clínicos. En la misma medida, la necesidad de disponer de diagnósticos diferenciales y especializados no implica caer únicamente en la creencia de que la estructura fisiobiológica del hombre y la mujer determinará que se enfermen de manera totalmente contraria o alejada, sino el punto recae en que se deben establecer nuevas estrategias de diagnóstico e intervención que contemplen los factores de riesgo y los factores protectores para mujeres y hombres, factores en los que inciden variables biológicas, psicológicas y socioculturales.

Tanto la investigación como la práctica clínica deben tener en cuenta analizar los problemas de salud en función de cómo se derivan de los distintos tipos de violencia y opresión hacia la mujer (laboral, psicológica, económica, sexual, institucional, entre otras), sobre todo en lo que concierne a lo que se desencadena al  mantener los roles de cuidado y crianza de forma prolongada y la lucha por desempeñar sus dimensiones laboral, familiar y personal sin la valoración y respaldo fundamental al ser un miembro clave para el funcionamiento de estos sistemas.  

Entre las deficiencias de la práctica clínica que hace falta cambiar estan: las relaciones entre terapia estrogénica y enfermedad cardiovascular, los efectos de la terapia sustitutiva, las consecuencias de la medicalización de los malestares (uso de ansiolíticos y antidepresivos), las implicaciones de los ideales culturales en la valoración del propio cuerpo, el enigma de la fibromialgia, las huellas físicas y psíquicas de la pobreza, el acoso y la violencia contra las mujeres. Así como investigar las malas praxis producidas por los sistemas de salud y por la conducta del personal de estas ciencias. 

*Foto de portada: Alondra Castillo Muro/Observatorio Digital.

Referencias:

Martínez, I. (2004). Diferencia sexual y salud: un análisis desde las políticas de igualdad de género. En Barber, E., & Martínez, I. (Coord.), Psicología y Género (pp.295-323). PEARSON EDUCACIÓN.

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